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医師の発行する同意書

保険適用時の、同意書について

健康保険を使って、継続して「あん摩・マッサージの施術」を受けるには、6ヶ月ごとに文書による医師の同意が必要です。(医師の判断により同意期間が短くなる場合があります。)
医師の診察を受けた上で「同意書」をご依頼ください。

※医師の同意のない施術は、医療保険の対象となりません。

6ヶ月を超えて引き続き施術が必要な場合は、医師の診察を受けていただき、再度、同意書を頂く必要があります。

※施術報告書の交付には交付料(460円)がかかります。

※交付の御用命は株式会社チャンスの担当者までご連絡ください。

 

同意書の様式

 

 

同意書交付の留意点

  1. 患者があん摩マッサージ指圧の施術を受け、その施術について、療養費の支給を受けるためには、あらかじめ保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
  2. あん摩マッサージ指圧の療養費の支給対象となる適応症は、一律にその診断名によることなく筋麻痺・筋萎縮関節拘縮等、医療上マッサージを必要とする症例です。
  3. 貴院にて患者に治療を行う場合であっても、患者に同一疾病の同意書を交付することは可能ですが、同一疾病の場合、貴院での治療が優先されるため、貴院にて患者に医療上のマッサージを行う日に患者があん摩マッサージ指圧の療養費の支給を受けることはできません。
  4. 来院した患者から同意書の発行依頼があった場合、患者を診察し、患者に同意書を交付するようお願いします。※これにより同意書の交付を行う場合、同意した保険医は、あん摩マッサージ指圧の施術結果に対して責任を負うものではありません。また、無診察同意を禁じた保険医療機関及び保険医療養担当規則第17条の「保険医は、(中略)同意を与えてはならない。」に違反するものではありません。なお、同意書の交付は、初診であっても治療の先行が条件とはなりません。
  5. 「症状」欄の3段目の「その他」欄は、1段目又は2段目の筋麻痺・筋萎縮・関節拘縮以外の医療上マッサージを必要とする症状がある場合、当該症状と該当する部位(部位が特定できる場合)を記載してください。
    また、「症状」欄の部位と「施術の種類・施術部位」欄の部位が異なり、「症状」欄の部位以外への施術が必要な場合には、「その他」欄にその施術が必要な理由を記載してください。
  6. あん摩マッサージ指圧の施術に当たって注意すべき事項や要加療期間等がある場合には、「注意事項等」欄に 記載するようお願いします。
  7. 保険医の記名押印は、保険医の署名でも差し支えありません。

 

再同意(貴院において「初回の同意」の場合を含む。)の留意点

  1. 保険医から同意書の交付を受け、あん摩マッサージ指圧の施術を受けている患者が、6ヶ月を超えて引き続きマッサージを受けようとする場合又は1ヶ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受けようとする場合、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
  2. 上記8の再同意に当たり、患者があん摩マッサージ指圧師の作成した施術報告書を持参している場合(又は、あん摩マッサージ指圧師が患者に代わり施術報告書を事前に貴院に送付している場合)は、施術報告書の内容をご確認願います。
  3. 上記8の再同意に当たっても、患者を診察し、患者に同意書を交付するようお願いします。※この同意書は、「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」(平成16年10月1日付保医発第1001002号)に基づくものです。療養費の支給決定は、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法又は高齢者の医療の確保に関する法律により保険者(後期高齢者医療広域連合を含む。)が行うとされておりますが、療養費の支給は療養の給付の補完的役割を果たすものであり、保険者ごとにその取扱いに差異が生じないよう、取扱い指針としての支給基準等を厚生労働省が通知等により定めております。

 

 

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