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療養費支給申請書

『療養費支給申請書』は、施術費用の一部を「後期高齢者医療・国民健康保険など」に請求し支払いを受けるために必要な書類です。
『療養費支給申請書』には、傷病名・日数・金額などが記載されていますので、よく確認した上で記入・押印願います。

 

書式と記載項目の解説

 

①申請年月
施術を行った年月。 

 

②機関コード
施術所の登録記号番号。

 

③公費番号・市町村番号・受給者番号
医療費助成がある場合は公費負担者番号・公費受給者番号

 

④社国・公費・後高・退職(保険種別)
「1 社国」・・・健康保険、船員保険、国民健康保険
「2 公費」・・・公費負担医療制度 
「3 後高」・・・後期高齢者医療制度
「4 退職」・・・国民健康保険法における退職者医療
※退職者医療制度は平成27年3月末に廃止されました。廃止前に既に加入している場合は65歳に達するまで加入できます。

 

④本人、または家族の区分
「2 本外」………………本人
「4 三外」………………未就学児
「6 家外」………………家族
「8高外一」…高齢受給者と後期高齢者一般  
「0 高外7」…高齢受給者と後期高齢者7割給付
※「外」は外来という意味です。

 

④給付割合
1割負担の方なら9に丸をつける。

 

⑤保険者番号
患者の保険証に保険者番号が記載されている番号。

 

⑥被保険者証等の記号番号
患者の保険証に保険者番号が記載されている番号。

 

⑦発病又は負傷年月日
同意書に書かれている発病年月日。

⑧傷病名
同意書と同様。

 

⑨療養を受けた者の氏名
施術を受けた利用者様の氏名、フリガナ、生年月日。
※続柄は「本人」か「家族」。

 

⑩発症又は負傷の原因及びその経過
発病または負傷した原因や現在の経過等。

 

⑪業務上・外、第三者行為の有無
その病気や負傷が第三者の行為によって起こったもの、または業務上のものかを記載。

 

⑫初療年月日
初回の施術を行った日付。

 

⑬施術期間
申請月の施術開始日から施術最終日。

 

⑭実日数
申請月の施術回。

 

⑮請求区分
初めて保険者等に申請書を提出する場合、又は過去に申請書を提出した利用者であっても、当該施術所において利用者の疾病が治癒した後、 新たな疾病または再発した疾病について施術を行う場合。
その他の場合は「継続」。

 

⑯転帰
・施術が継続中の場合は「継続」
・治癒の場合は「治癒」
・施術を中止した場合は「中止」
・保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」

 

⑰施術内容欄
●傷病名又は症状
同意書と同様。
●施術料金の部分
施術を行った部位に対して「単価」と「施術回数」で部位ごとの合計金額を出し、最終的な「合計額」
「一部負担金」「請求額」を算出。

●一部負担金
「一部負担金(1割、2割、3割)」は被保険者本人の負担割合。
※この金額は利用者負担分として、保険者への請求から差し引かれます。

●施術報告書交付料
医師が同意書を再交付する際に、施術者が提出する施術報告書の交付料。
※通常6か月毎の交付となります。

 

⑱摘要欄
摘要される症状、状態を記入します。
施術管理者以外の施術者が施術を行う場合、当該勤務する施術者の氏名とその施術日を記入します。また施術を行った場所が保険証の住所と違う場合、たとえば施設で行った場合は施設名と施設住所も記入します。

 

⑲施術日
訪問日に◎を記載。

⑳施術証明欄
日付は最終施術日、施術所の登録記号番号を記入。

保健所登録区分
施術所なのか出張専業なのかどちらかを記入。
住所・名称・氏名・電話を記入。

 

㉑申請欄
申請者(被保険者)の住所、氏名、申請年月日。

 

㉒支払機関欄
受領委任制度の取り扱いを行う施術所の情報。

 

㉓同意記録
同意書と同様

要加療期間とは、同意書の同意期間(医療保険の対象期間)。

 

㉔代理人委任欄
申請者(被保険者)の氏名、住所、申請年月日。代理人は保険請求を代行する機関の住所と名前。